Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật Bảo hiểm y tế hiện hành để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện.
1. Căn cứ pháp lý
Tội gian lận bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015, cụ thể:
Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế
1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:
a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:
a) Có tổ chức;
b) Có tính chất chuyên nghiệp;
c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;
e) Tái phạm nguy hiểm.
3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:
a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;
b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.
4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
2. Các yếu tố cấu thành của tội gian lận bảo hiểm y tế
2.1. Mặt khách thể của tội phạm
– Khách thể của tội phạm này là các quỹ bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội. Tội phạm này xâm phạm đến trật tự quản lý quỹ bảo hiểm y tế, xâm phạm đến các quy định của nhà nước về bảo hiểm y tế.
– Đối tượng tác động của tội gian lận bảo hiểm y tế là hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, chi phí, giường bệnh…, hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm y tế, thẻ y tế… Khách thể của tội phạm ở đây có thể bị xâm hại để chiếm đoạt số tiền của cơ quan bảo hiểm.
2.2. Mặt khách quan của tội phạm
Thứ nhất: Dấu hiệu hành vi khách quan
– Tội phạm thể hiện ở hành vi: gian lận bảo hiểm y tế để lừa dối cơ quan bảo hiểm hưởng các chế độ bảo hiểm y tế. Gian lận trong điều luật này có thể hiểu là hành vi:
+ Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng:
- Lập hồ sơ bệnh án khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ.
- Kê đơn thuốc khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng không có việc sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ bảo hiểm y tế.
- Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ bảo hiểm y tế.
- Chi phí khác là các chi phí phát sinh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bao gồm chi phí tiền thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chi phí giường bệnh (ví dụ: tiền công khám, chi phí vận chuyển người bệnh…).
+ Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
- Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế của người khác để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống là thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người không đóng hoặc không thuộc diện được các tổ chức, nguồn quỹ khác đóng bảo hiểm y tế theo quy định.
- Thẻ bảo hiểm y tế giả là thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp.
- Thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa là thẻ bảo hiểm y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế nhưng đã bị thu hồi theo quy định của pháp luật và bảo hiểm y tế hoặc thẻ đã bị sửa chữa, làm sai lệch thông tin của người có thẻ.
Hành vi này được thực hiện bởi cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc có liên quan.
* Các thủ đoạn thường thực hiện:
– Những gian lận của người tham gia bảo hiểm y tế:
+ Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định
+ Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
– Những gian lận của người liên quan: Chủ yếu là những cán bộ trong các cơ quan y tế
+ Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống. Có nghĩa là các đối tượng đã lập hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân không có thật, kê đơn thuốc không có thật để hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Dạng hành vi này thường là hành vi có tổ chức và thường gây ra hậu quả rất lớn do cùng lúc lập khống rất nhiều hồ sơ, bệnh án, đơn thuốc. Đó là các trường hợp cán bộ, bác sĩ trong cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội đã dùng thủ đoạn mượn thẻ bảo hiểm y tế, làm giấy chuyển viện khống, lập đơn thuốc khống để chiếm đoạt số lượng lớn thuốc bảo hiểm y tế hoặc chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế.
+ Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y té, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng.
Thứ hai: Dấu hiệu hậu quả của tội phạm
Hậu quả của tội gian lận bảo hiểm y tế đó là gây thiệt hại về tài sản cho cơ quan bảo hiểm. Những biểu hiện cụ thể của tội phạm này dẫn đến những rối loạn trong việc chi trả bảo hiểm y tế.Cơ quan bảo hiểm phải trả những khoản tiền bảo hiểm không đúng so với thực tế.
Hậu quả về vật chất là dấu hiệu bắt buộc đối với loại tội phạm này. Cụ thể: chiếm đoạt số tiền bảo hiểm y tế phải từ 10.000.000 đồng trở lên.
Thiệt hại do hành vi phạm tội gian lận bảo hiểm y tế gây ra không bao gồm số tiền bảo hiểm y tế bị chiếm đoạt.
Thứ ba: Các dấu hiệu khách quan khác
Các dấu hiệu khách quan khác được quy định trong cấu thành tội phạm của tội gian lận bảo hiểm y tế có thể là:
– Phương tiện phạm tội: hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, thẻ bảo hiểm y tế, tài liệu, thông tin trong hồ sơ hưởng các chế độ bảo hiểm y tế.
– Phương thức, thủ đoạn phạm tội.
– Thời gian, địa điểm phạm tội: bệnh án được xác nhận của bệnh viện, cơ sơ y tế nào, thời gian yêu cầu bồi thường, trả tiền bảo hiểm; địa điểm yêu cầu bồi thường, trả tiền bảo hiểm…
2.3. Mặt chủ quan của tội phạm
Tội phạm này được thực hiện với lỗi cố ý, tức là nhận thức rõ về hành vi của mình là hành vi gian dối để hưởng chế độ bảo hiểm y tế, thấy trước được hậu quả của hành vi gian dối và mong muốn cho hậu quả đó xảy ra. Không có hành vi gian lận bảo hiểm y tế nào được thực hiện với lỗi vô ý.
Mục đích của người phạm tội là thu lợi. Biểu hiện của mục đích thu lợi là người phạm tội tìm cách chiếm đoạt tiền bảo hiểm của cơ quan bảo hiểm bằng việc lập hoặc dùng các hồ sơ giả, thẻ bảo hiểm y tế giả…
2.4. Chủ thể của tội phạm
Chủ thể của tội là người từ đủ 16 tuổi trở lên và có năng lực trách nhiệm hình sự.
Đối với tội danh này, cá nhân khi là chủ thể của tội phạm có thể là chủ thể thường mà cũng có thể là chủ thể đặc biệt.
Chủ thể thường có thể là người thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc tự nguyện hoặc cũng có thể là người không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội.
Chủ thể đặc biệt là người có chức vụ quyền hạn có thể thực hiện các hành vi như: lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng.
3. Một số tình tiết định khung hình phạt và truy cứu trách nhiệm hình sự trong một số trường hợp cụ thể
Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP hướng dẫn một số tình tiết định khung hình phạt và truy cứu trách nhiệm hình sự trong một số trường hợp cụ thể:
3.1. Một số tình tiết định khung hình phạt
– Có tính chất chuyên nghiệp là trường hợp người phạm tội thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế từ 05 lần trở lên (không phân biệt đã bị truy cứu trách nhiệm hình sự hay chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu chưa hết thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chưa được xóa án tích) và người phạm tội lấy khoản lợi bất chính thu được từ việc phạm tội làm nguồn thu nhập.
– Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt là trường hợp người phạm tội sử dụng công nghệ cao, móc nối với người có chức vụ, quyền hạn trong cơ quan nhà nước hoặc thủ đoạn gian dối, mánh khóe khác để tiêu hủy chứng cứ, che giấu hành vi phạm tội, gây khó khăn cho việc phát hiện, điều tra, xử lý tội phạm.
3.2. Truy cứu trách nhiệm hình sự trong một số trường hợp cụ thể
– Trường hợp một người thực hiện nhiều lần cùng một loại hành vi quy định tại các điều 214 và 215 của Bộ luật Hình sự chiếm đoạt tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và trong các hành vi đó chưa có lần nào bị xử phạt vi phạm hành chính và chưa hết thời hiệu xử phạt vi phạm hành chính hoặc chưa hết thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu tổng số tiền bảo hiểm của các lần bị chiếm đoạt bằng hoặc trên mức tối thiểu để truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của Bộ luật Hình sự, thì người thực hiện nhiều lần cùng loại hành vi phải bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội phạm tương ứng theo tổng số tiền của các lần bị chiếm đoạt, nếu các hành vi được thực hiện liên tục, kế tiếp nhau về mặt thời gian.
-Trường hợp một người thực hiện nhiều lần cùng một loại hành vi quy định tại các điều 214 và 215 của Bộ luật Hình sự gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và trong các hành vi đó chưa có lần nào bị xử phạt vi phạm hành chính và chưa hết thời hiệu xử phạt vi phạm hành chính hoặc chưa hết thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu tổng số tiền của các lần bị thiệt hại bằng hoặc trên mức tối thiểu để truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của Bộ luật Hình sự, thì người thực hiện nhiều lần cùng loại hành vi phải bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội phạm tương ứng theo tổng số tiền của các lần gây thiệt hại, nếu các hành vi được thực hiện liên tục, kế tiếp nhau về mặt thời gian.
– Người thực hiện hành vi làm giả hồ sơ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế để chiếm đoạt tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế hoặc gây thiệt hại, ngoài việc bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội phạm tương ứng quy định tại các điều 214 hoặc 215 của Bộ luật Hình sự, người phạm tội còn bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội làm giả con dấu, tài liệu của cơ quan, tổ chức; tội sử dụng con dấu hoặc tài liệu giả của cơ quan, tổ chức quy định tại Điều 341 của Bộ luật Hình sự nếu có đủ yếu tố cấu thành tội phạm.
4. Hình phạt áp dụng đối với tội gian lận bảo hiểm y tế
Tội gian lận bảo hiểm y tế có 03 khung hình phạt chính và 01 khung hình phạt bổ sung, cụ thể:
| Khung | Hình phạt | Hành vi |
|---|---|---|
| Khung 1 (Khung hình phạt cơ bản) | Phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm | Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này: – Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; – Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định. |
| Khung 2 (Khung hình phạt tăng nặng) | Phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm | Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây: – Có tổ chức; – Có tính chất chuyên nghiệp; – Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng; – Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng; – Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt; – Tái phạm nguy hiểm. |
| Khung 3 (Khung hình phạt tăng nặng) | Phạt tù từ 05 năm đến 10 năm | Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây: – Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên; – Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên. |
| Khung 4 (Khung hình phạt bổ sung) | Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm. |
