Mẫu Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động/ trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí

1. Mẫu Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động/ trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí

Mẫu Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động/ trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số PC23 – Phụ lục VIII) ban hành kèm theo Nghị định 105/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ.

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn đối với người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn (hoặc đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí) phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ.

(3) Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết.

(4) Người được hưởng chế độ.

(5) Địa danh.

2. Tải về mẫu Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động/ trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số PC23)

Nếu bạn muốn tải về mẫu Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động/ trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số PC23), bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của LawFirm.Vn hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây (có dạng PDF hoặc Word), giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động/ trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số PC23) (File Word): Tải về

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động/ trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số PC23) (File PDF): Tải về

3. Chế độ, chính sách đối với người được huy động, người tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ chưa tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội mà bị tai nạn, bị thương

3.1. Chế độ hỗ trợ chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Người được huy động, người tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ trong thời gian được huy động, tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ nếu bị tai nạn, bị thương thì được hỗ trợ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh và hỗ trợ tiền ăn hằng ngày trong thời gian điều trị nội trú đến khi ổn định sức khỏe ra viện bằng mức hỗ trợ cho tổ viên Tổ bảo vệ an ninh, trật tự đã được Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quyết định.

3.2. Trợ cấp theo mức suy giảm khả năng lao động

Đối với người được huy động, người tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ bị tai nạn, bị thương làm suy giảm khả năng lao động thì được chi trả trợ cấp một lần hoặc trợ cấp hằng tháng, trợ cấp phục vụ theo mức suy giảm khả năng lao động theo kết luận của Hội đồng giám định y khoa. Mức trợ cấp bằng mức trợ cấp một lần hoặc trợ cấp hằng tháng, trợ cấp phục vụ đối với người lao động bị suy giảm khả năng lao động tương đương với mức bồi thường cho người lao động bị tai nạn lao động mà không hoàn toàn do lỗi của chính người này gây ra theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động.

3.3. Hồ sơ giải quyết chế độ

– Đối với trường hợp đề nghị hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh: đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị tai nạn, bị thương hoặc người đại diện hợp pháp theo Mẫu số PC22 kèm theo Nghị định 105/2025/NĐ-CP; hóa đơn thu tiền; giấy ra viện.

Thông tin về thành phần hồ sơ quy định tại điểm này khi đã được kết nối, chia sẻ, cập nhật trên cơ sở dữ liệu quốc gia hoặc cơ sở dữ liệu chuyên ngành thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết phải khai thác trực tuyến để giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ sơ giấy;

– Đối với trường hợp đề nghị trợ cấp theo mức suy giảm khả năng lao động: đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo Mẫu số PC23 kèm theo Nghị định 105/2025/NĐ-CP; giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị cấp; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh và tương đương trở lên.

3.4. Trình tự giải quyết

– Người đề nghị được hưởng chế độ hoặc người đại diện hợp pháp chuẩn bị 01 bộ hồ sơ theo quy định và nộp Ủy ban nhân dân cấp xã theo một trong các hình thức sau: trực tiếp; thông qua dịch vụ bưu chính; trực tuyến qua cổng dịch vụ công.

Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ; trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ có trách nhiệm hướng dẫn ngay để hoàn thiện;

– Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm chỉ đạo tổ chức thẩm định và ra quyết định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh, trợ cấp cho người bị tai nạn, bị thương.

Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết, Ủy ban nhân dân cấp xã phải có văn bản trả lời, nêu rõ lý do.