Mẫu bảng kê khai người có liên quan (trong hồ sơ đề nghị tăng vốn điều lệ của tổ chức tín dụng phi ngân hàng cổ phần)

Phụ lục

(Ban hành kèm theo Thông tư số 49/2025/TT-NHNN ngày 23/12/2025 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN

Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

1. Thông tin người kê khai

2. Người có liên quan

Tôi cam kết nội dung Bảng kê khai trên đây là đúng sự thật, nếu có bất cứ sự không trung thực nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

HƯỚNG DẪN KÊ KHAI THEO MẪU

1. Đối với phần kê khai Thông tin người kê khai: Kê khai thông tin của cá nhân, tổ chức, bên mua, bên nhận chuyển nhượng dự kiến là cổ đông lớn của tổ chức tín dụng phi ngân hàng.

a) Đối với cá nhân, kê khai các nội dung sau đây:

– Đối với cá nhân có quốc tịch Việt Nam: Họ và tên; ngày, tháng, năm sinh; số căn cước hoặc số định danh cá nhân; nơi ở hiện tại (trường hợp khác nơi đăng ký thường trú, tạm trú).

– Đối với cá nhân không có quốc tịch Việt Nam: Họ và tên; ngày, tháng, năm sinh; số hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị thay thế hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp; nơi ở hiện tại.

– Chức vụ được bầu, bổ nhiệm tại tổ chức tín dụng phi ngân hàng.

b) Đối với tổ chức, kê khai các nội dung sau đây:

– Tên tổ chức;

– Địa chỉ;

– Sổ Giấy phép thành lập hoặc số Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc văn bản tương đương, ngày cấp, nơi cấp.

2. Đối với phần kê khai Người có liên quan

2.1. Cột (2): Liệt kê người khai và tất cả người có liên quan của người khai là cá nhân, tổ chức, bên mua, bên nhận chuyển nhượng dự kiến là cổ đông lớn của tổ chức tín dụng phi ngân hàng, “Người có liên quan” tham chiếu theo quy định tại Luật Các tổ chức tín dụng, quy định của Ngân hàng Nhà nước.

2.2. Cột (3): Căn cứ mối quan hệ thực tế của người có liên quan ở cột (2) thuộc trường hợp cụ thể theo quy định tại Luật Các tổ chức tín dụng và các quy định có liên quan để điền vào cột (3).

2.3. Cột (4): Ghi rõ tên, địa chỉ các tổ chức tín dụng đã tham gia góp vốn.

2.4. Đối với phần kê khai tại (6): Nếu là tổ chức, người ký tên người kê khai là đại diện hợp pháp của tổ chức và đóng dấu./.