Tờ khai đăng ký thiết kế bố trí (Mẫu số 06)

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ THIẾT KẾ BỐ TRÍ

Kính gửi[1]: …………………………………

Người nộp đơn dưới đây yêu cầu xem xét đơn và cấp Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn[2] ( Bản giấy)

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

MÔ TẢ MẠCH TÍCH HỢP BÁN DẪN SẢN XUẤT THEO THIẾT KẾ BỐ TRÍ

Tên gọi/Ký hiệu:

Ngày tạo ra thiết kế bố trí:

Khai thác thương mại lần đầu tiên:

Tại nước: Ngày:

Thiết kế bố trí là kết quả của nhiệm vụ khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước

Tên cơ quan quản lý nhiệm vụ khoa học và công nghệ:

Tên nhiệm vụ khoa học và công nghệ: Mã số nhiệm vụ khoa học và công nghệ:

Phân loại:

(1) Chức năng

Nhớ

Logic

Chức năng khác:

(2) Cấu trúc

Lưỡng cực

MOS

Bi-MOS

Quang – Điện tử

Cấu trúc khác:

(3) Công nghệ

TTL

DTL

ECL

ITL

CMOS

NMOS

PMOS

Công nghệ khác:

Mô tả vắn tắt (các đặc điểm phân biệt với các mạch tích hợp bán dẫn khác trên thị trường):

     NGƯỜI NỘP ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có): Điện thoại: Email:

Người nộp đơn đồng thời là tác giả thiết kế bố trí

Ngoài người nộp đơn khai tại mục này còn có những người nộp đơn khác khai tại trang bổ sung

  ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Mã số đại diện: Mã số đại diện: là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn

là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của người nộp đơn

là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Email:

 TÁC GIẢ

Tên đầy đủ Quốc tịch:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có): Điện thoại: Email:

Ngoài tác giả khai tại mục này còn có những tác giả khác khai tại trang bổ sung

  PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

Lệ phí nộp đơn

đơn

Phí thẩm định đơn

đơn

Phí công bố đơn

đơn

  Đơn có trên 1 hình (từ hình thứ 2 trở đi)

…… hình

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):

☐  CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

Tài liệu tối thiểu:

Tờ khai, gồm…….trang

Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

Tài liệu khác:

Bộ ảnh chụp hoặc bản vẽ thiết kế bố trí gồm…….trang x …….bộ

Mẫu mạch tích hợp, gồm…….mẫu

Bản mô tả, gồm…….trang x …….bản

Văn bản uỷ quyền bằng tiếng…..

bản gốc

bản sao (  bản gốc sẽ nộp sau

  bản gốc đã nộp theo đơn số:…………………………….)

bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang

Tài liệu xác nhận quyền đăng ký (nếu thụ hưởng từ người khác)

Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

Tài liệu yêu cầu bảo mật: ………………………

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

Cán bộ nhận đơn (ký và ghi rõ họ tên)Cán bộ nhận đơn (ký và ghi rõ họ tên)

CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Khai tại: …………. ngày … tháng … năm …

Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

(ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)

      NGƯỜI NỘP ĐƠN KHÁC

(Ngoài người nộp đơn thứ nhất đã khai tại trang đầu tiên)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có): Điện thoại: Email:

Người nộp đơn này đồng thời là tác giả thiết kế bố trí

Có yêu cầu cấp phó bản Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có): Điện thoại: Email:

Người nộp đơn này đồng thời là tác giả thiết kế bố trí

Có yêu cầu cấp phó bản Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn

 TÁC GIẢ KHÁC

(Ngoài tác giả thứ nhất đã khai tại trang thứ hai)

Tên đầy đủ: Quốc tịch:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có): Điện thoại: Email:

Tên đầy đủ: Quốc tịch:

Địa chỉ:

Số căn cước công dân (nếu có): Điện thoại: Email:

☐ CÁC TÀI LIỆU KHÁC

(Khai chi tiết từng loại tài liệu: tên, số trang . . . )