Biên bản lấy mẫu phương tiện kiểm định (Mẫu số PC28) ban hành kèm theo Nghị định 136/2020/NĐ-CP hướng dẫn Luật Phòng cháy và chữa cháy và Luật Phòng cháy và chữa cháy sửa đổi.
1. Biên bản lấy mẫu phương tiện kiểm định (Mẫu số PC28)
Mẫu số PC28
| …..(1)….. …..(2)….. ——- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————— |
BIÊN BẢN LẤY MẪU
Vào hồi …….. giờ …… ngày ….. tháng …. năm …… tại: …………………
Chúng tôi gồm:
1. Đại diện đơn vị kiểm định
– Ông/Bà: ……………………………; Chức vụ: …………………
– Ông/Bà: ……………………………; Chức vụ: …………………
2. Đại diện đơn vị đề nghị kiểm định:
– Ông/Bà: ……………………………; Chức vụ: …………………
– Ông/Bà: ……………………………; Chức vụ: …………………
Đã tiến hành kiểm đếm số lượng, lấy mẫu phương tiện phòng cháy, chữa cháy (PCCC) để kiểm định (theo văn bản đề nghị ngày … tháng … năm ………….), bao gồm:
| TT | Tên phương tiện PCCC | Ký, mã hiệu | Đơn vị tính | Số lượng đề nghị kiểm định | Ngày sản xuất /số lô (nếu có) | Số lượng lấy mẫu | Ghi chú |
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| ….. |
1. Phương pháp lấy mẫu: Theo TCVN ……………./QCVN ……………/Quy định kỹ thuật/Phương pháp ngẫu nhiên bảo đảm mẫu là đại diện cho lô phương tiện PCCC đề nghị kiểm định.
2. Tình trạng mẫu:
– Mẫu được niêm phong có sự chứng kiến của đại diện tổ chức, cá nhân đề nghị kiểm định.
– Số lượng phương tiện còn lại được niêm phong toàn bộ (có xác nhận của đại diện đơn vị lấy mẫu và đơn vị đề nghị kiểm định).
3. Thời gian kết thúc lấy mẫu: Hồi … giờ … phút ngày …. tháng ….. năm …….
Biên bản đã được các bên thông qua và được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản, được ký tên dưới đây./.
| ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | ĐẠI DIỆN ……(2)…… (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) | NGƯỜI LẤY MẪU (Ký, ghi rõ họ tên) |
Biên bản lấy mẫu phương tiện kiểm định (Mẫu số PC28):
2. Hướng dẫn điền biểu mẫu
(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);
(2) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị thực hiện kiểm định
3. Căn cứ pháp lý
Biên bản lấy mẫu phương tiện kiểm định (Mẫu số PC28) ban hành kèm theo Nghị định 136/2020/NĐ-CP
Xem thêm: Biểu mẫu sử dụng trong công tác phòng cháy và chữa cháy
