Tờ khai đăng ký quốc tế nhãn hiệu có nguồn gốc Việt Nam (Mẫu số 01)

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ NHÃN HIỆU 

CÓ NGUỒN GỐC VIỆT NAM

    Kính gửi[1]:  ……………………………………..

Người nộp đơn dưới đây đề nghị thực hiện thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu thông qua hệ thống Madrid[2]

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

Mẫu nhãn hiệu   

Thông tin Đơn cơ sở nộp tại Việt Nam hoặc Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu cơ sở đã được cấp tại Việt Nam

­­­

— Đơn đăng ký nhãn hiệu cơ sở         

— Giấy chứng nhận (GCN) đăng ký nhãn hiệu cơ sở

Số đơn/Số GCN:

Ngày nộp đơn/Ngày cấp GCN:

Nhóm hàng hoá, dịch vụ của đơn/GCN:

Nhóm hàng hóa, dịch vụ được yêu cầu đăng ký quốc tế:

NGƯỜI NỘP ĐƠN

                                                    (Tổ chức, cá nhân yêu cầu đăng ký quốc tế)

Tên đầy đủ:                                                                                                                           

Địa chỉ:                                                                                                     

Số căn cước công dân (nếu có):                        Điện thoại:                         Email: 

ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của 

người nộp đơn 

— là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                         Email: 

1. Tên thành viên:

     Mã thành viên:

2. Tên thành viên:

     Mã thành viên: 

3. Tên thành viên:

     Mã thành viên: 

4. Tên thành viên:

     Mã thành viên: 

5. Tên thành viên:

     Mã thành viên:

6. Tên thành viên:

     Mã thành viên:

7. Tên thành viên:

     Mã thành viên:

8. Tên thành viên:

     Mã thành viên:

Loại phí, lệ phí

Số tiền

Phí thực hiện thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu có nguồn gốc Việt Nam (không bao gồm các khoản phí phải nộp cho Văn phòng quốc tế)

— Nộp trực tiếp 

— Nộp bằng hình thức chuyển khoản hoặc qua dịch vụ bưu chính (ghi rõ thông tin giao dịch):

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

—  Tờ khai, gồm ……. trang x ….bản

—  Tờ khai MM2, làm bằng tiếng……. gồm…….trang x ….bản

—  Tờ khai MM18 (nếu đơn có chỉ định Hoa Kỳ) x ….bản

—  Mẫu nhãn hiệu, gồm…….mẫu

—  Văn bản uỷ quyền x 01 bản

         — bản gốc                 

         — bản sao (— bản gốc sẽ nộp sau 

                           — bản gốc đã nộp theo đơn số:…………)

—  Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp)

—  Tài liệu khác, cụ thể …

—  Có … trang bổ sung, bao gồm (nêu cụ thể)

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU 

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

— 

—

— 

—

— 

—           

—

—

—

—

CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Khai tại:………………………….ngày  …    tháng  …   năm …

Chữ ký, họ tên của người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

(Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)