Cùng với việc bổ sung tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, BLHS năm 2015 đã bổ sung thêm tội gian lận bảo hiểm y tế. Việc quy định tội danh này đã tạo nên sự thống nhất trong việc xử lý đối với nhóm hành vi vi phạm quyền thụ hưởng các chế độ bảo hiểm.
1. Căn cứ pháp lý
Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015 quy định về tội gian lận bảo hiểm y tế như sau:
Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế
1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:
a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:
a) Có tổ chức;
b) Có tính chất chuyên nghiệp;
c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;
e) Tái phạm nguy hiểm.
3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:
a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;
b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.
4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
2. Cấu thành tội phạm
2.1. Khách thể của tội phạm
Tội phạm này xâm phạm đến chế độ quản lý của Nhà nước về bảo hiểm y tế, đồng thời ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người khác.
· Khách thể cần được bảo vệ của tội phạm này có thể chia thành khách thể trực tiếp và khách thể gián tiếp. Khách thể trực tiếp chính là quyền và lợi ích của người bệnh tham gia bảo hiểm, người người lao động, người dân. Khách thể gián tiếp là sự ổn định, an toàn của chính sách phúc lợi, an sinh xã hội, là sự phát triển kinh tế, xã hội của đất nước.
2.2. Chủ thể của tội phạm
Chủ thể của tội phạm này có thể là công dân Việt Nam, người nước ngoài, người không quốc tịch, từ đủ 16 tuổi trở lên và có đầy đủ năng lực trách nhiệm hình sự.
· Cá nhân bao gồm 2 loại đối tượng: (i) những khách hàng tham gia bảo hiểm y tế và (ii) những người đang làm việc trong các bệnh viện, cơ sở y tế, cơ quan bảo hiểm.
2.3. Mặt khách quan của tội phạm
Hành vi khách quan của tội phạm này là một trong các hành vi chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng; được thể hiện cụ thể dưới một trong các dạng hành vi sau:
– Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
– Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
Tội phạm này là tội phạm có cấu thành hình thức, có nghĩa là hậu quả của hành vi này không phải là dấu hiệu cấu thành tội phạm bắt buộc đối với tội phạm này. Chỉ cần có hành vi vi phạm trên, người phạm tội đã có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự.
Theo quy định tại Điều 215, hành vi vi phạm cấu thành tội phạm khi có hành vi gian dối (lập hồ sơ giả hoặc dùng hồ sơ giả để lừa dối cơ quan BHXH) và hành vi chiếm đoạt (số tiền từ 10.000.000 đồng trở lên); hoặc có hành vi gian dối (lập hồ sơ giả hoặc dùng hồ sơ giả để lừa dối cơ quan BHXH) và gây thiệt hại (từ 20.000.000 đồng trở lên). trong trường hợp phạm tội có tổ chức nhằm trục lợi từ Quỹ BHXH, dấu hiệu hành vi khách quan tổ chức làm giả hồ sơ, lập khống hồ sơ nhằm trục lợi từ Quỹ BHYTcấu thành tội phạm khi hành vi làm giả hồ sơ hoàn thành mà không cần dấu hiệu “chiếm đoạt được…” hoặc “làm thiệt hại…”.
2.4. Mặt chủ quan của tội phạm
tội phạm này được thực hiện với lỗi cố ý. Người phạm tội biết rõ hành vi của mình là trái pháp luât, gây hậu quả nghiêm trọng nhưng vẫn mong muốn các thực hiện hành vi như “Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, …, Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa…”.
· Về cấu thành cơ bản của tội phạm: Theo quy định của Điều luật này thì người nào thực hiện một trong 02 loại hành vi nêu trên và đồng thời chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng trở lên; thực hiện một trong 02 loại hành vi nêu trên mà chưa chiếm đoạt được tiền bảo hiểm hoặc chiếm đoạt được số tiền bảo hiểm là dưới 10.000.000 đồng nhưng hành vi của người đó đã gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng trở lên nếu không thuộc một trong các trường hợp (1) lừa đảo chiếm đoạt tài sản; (2) tham ô tài sản; (3) lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản.
Những hành vi gian lận đơn lẻ, thỏa mãn dấu hiệu định tội sẽ có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự với hình phạt được xác định trong khung cơ bản, hành vi của một nhóm người cùng nhau tổ chức gian lận BHYT (phạm tội có tổ chức) được quy định thành một tình tiết định khung tăng nặng trách nhiệm hình sự trong Điểm a Khoản 2 Điều 215 Bộ luật Hình sự.
3. Chế tài hình sự
Hình phạt mà Điều luật này quy định đối với người phạm tội gồm 03 loại hình phạt (i) phạt tiền; (ii) phạt cải tạo không giam giữ và (iii) phạt tù có thời hạn. Ngoài ra, người phạm tội còn có thể bị áp dụng hình phạt bổ sung là phạt tiền hoặc cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định.
